Diabetes Mellitus Tipo 2

A diabetes mellitus é uma doença metabólica crónica caracterizada por uma hiperglicémia. É a 6ª causa se morte mais frequente por doença.

Estatisticamente, a diabetes mellitus tipo 2 é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que a de tipo 1. Nos países industrializados a incidência desta doença tem vindo a aumentar, mesmo assim, 90% dos casos de diabetes podem ser prevenidos com uma dieta equilibrada e estilo de vida saudável.

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A diabetes mellitus tipo 2 é caracterizada por um doente adulto/idoso, obeso, aterosclerótico, hipertenso, na maioria dos casos.

Características/manifestações clínicas da diabetes mellitus tipo 2:

- Níveis séricos de insulina baixos, normais ou altos;

- Aumento dos níveis séricos de glucagon;

- Transmissão poligénica;

- Num quadro clínico inicial podem apresentar hiperglicémia sem sintomatologia;

- A complicação mais grave associada é o coma hiperosmolar;

- Não necessita inicialmente de insulinoterapia;

- Associada à obesidade.

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Assume-se que a etiologia base da diabetes mellitus tipo 2 é a obesidade e a predisposição genética.

Patogénese:

- Resistência à insulina

Menor aporte de glucose ao músculo e tecido adiposo que leva à diminuição da glicogénese (e aumento da glicogenólise), aumento da gliconeogénese, da lipólise e da proteólise.

Existe deficiência das vias de sinalização: regulação negativa do receptor da insulina; diminuição da fosforilação do receptor e da actividade da tirosina cinase; impedimento da fusão das vesículas das proteínas GLUT-4 (transportador da glucose) com a membrana plasmática.

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- Factores responsáveis pela diminuição da sensibilidade à insulina

Mutações nos genes do receptor e da sua via de sinalização, evidenciado pelo knockout dos genes que codificam para as proteínas de sinalização;

Obesidade: 

- as adipocinas são hormonas proteicas que os adipócitos libertam para a circulação sistémica em resposta à alteração metabólica. A sua desregulação leva à resistência à insulina. Exemplo: A leptina actua ao nível dos receptores do SNC com vista a induzir os centros de saciedade: induz resistência.

- Os níveis de triglicéridos intracelular estão muito elevados no músculo e no fígado. Porquê? Os triglicéridos intracelulares e produtos do metabolismo dos ácidos gordos são potentes inibidores da sinalização pela insulina.

- Disfunção das células beta

Resultado: inadequada secreção de insulina. E em estados de resistência, há aumento da secreção de insulina devido à elevada necessidade das células periféricas em glucose (o que leva à hiperinsulinémia - compensação)

Pode ser disfunção qualitativa (perda do padrão normal de secreção de insulina) e disfunção quantitativa (degenerescência dos ilhéus de Langerhans e de ilhéus amilóides (o que leva à amiloidose).

Fisiopatologia da diabetes mellitus tipo 2:

A resistência à insulina (mais insulina) provoca lesão nas células beta - também devido à redução do seu número, à toxicidade da glucose e à deposição de amilóide nos ilhéus - e consequente intolerância à glucose. Esta intolerância à glucose provoca a diabetes mellitus tipo 2 e pode provocar síndrome de diabetes mellitus tipo 1-like, insulino dependente.

Consequências da diabetes mellitus tipo 2:

- Coma hiperosmolar: Há diminuição da insulina plasmática e consequente hiperglicémia. A hipoerglicémia provoca desidratação (ausência de cetoacidose), diurese osmótica e aumento do gradiente Gp/G LCR. A diurese osmótica faz diminuir os níveis de água e Na+ o que leva por uma lado ao aumento da ADH e consequente desidratação extracelular, e também ao aumento da osmolaridade que leva à perda de água intracelular e consequente desitradação intracelular; O aumento do gradiente Gp/G LCR leva à desidratação extracelular, desidratação LCR e aumento do sódio do LCR. Estas últimas conduzem a alterações neurológicas com consequentes manifestações.

- Complicações macrovasculares: infarto miocárdio, AVC, aterosclerose. Razões: hipertensão (devido ao aumento do Na+ extracelular total), hiperlipidémia (devido à hipertrigliceridémia, que aumenta VLDL, devido à acção insuficiente da insulina sobre o tecido adiposo, menor depuração de VDLD em consequência da diminuição da lipase lipoproteica).

- Úlceras nos pés: a sua causa é a neuropatia simétrica. Por vezes há amputação por causa de isquémia por doença macro e/ou microvascular.

- Infecção: A quimiotaxia e a fagocitose dos neutrófilos são defeituosas no diabético. As lesões vasculares dificultam o fluxo sanguíneo, impedindo que as células inflamatórias alcancem as feridas. Ex.: candidíase.

- Complicações microvasculares:

Via da hexosamina - O aumento da glicose faz com que se produza substractos que têm ligações covalentes com factores de transcrição; estimulam a expressão de proteínas como o factor de crescimento transformador e o inibidor do activador do plasminogénio. Irá haver maior dano vascular

Glicosilação não enzimática - Há mais glicose que reage com uma base de Schiff que sofre rearranjo interno para formar o producto de Amadori. Isto é responsável pela formação de HSA glicosilada. Amadori rearranja até formar AGE (produto de glicosilação avançada).

Activação da proteína cinase C - O aumento de DAG activa os isómeros de PKC. Isto faz com que se altere o fluxo sanguíneo e a permeabilidade do endotélio.

Hiperglicémia com distúrbios na via do poliol - Há mais glicose, logo mais sorbitol, o que aumenta a tensão osmótica da célula. Alterações nos níveis médios de NADPH e NAD+/NADH, em consequência da oxidação do sorbitol a frutose pode contribuir para a lesão microvascular.

- Nefropatia - É um distúrbio da função glomerular. As membranas basais dos capilares glomerulares estão espessadas e podem obliterar os vasos. O mesângio que envolve os vasos glomerulares está aumentado, devido ao depósito de material semelhante à membrana basal, e pode pressionar os vasos glomerulares. As artérias glomerulares, aferente e eferente, também estão esclerosadas. A microalbuminúria é causada pela diminuição do conteúdo êncde sulfato de heparan (proteoglicano -) da membrana basal do capilar glomerular aumentada. O sulfato de heparan inibe a filtração de outras proteínas com carga negativa (ex.: albumina).

- Neuropatia 

Polineuropatia distal simétrica - Desmielinização de nervos periféricos, perda sensorial das extremidades (dormência, parestesias) e activação da via do poliol nas células nervosas.

Neuropatia autonómica - Envolve o sistema cardiovascular, genituitário e gastrointestinal. Sinais e sintomas de taquicardia, hipotensão, impotência (deve-se a factores neurogénicos - controle parassimpático da vasodilatação peniana - e vasculares), incontinência e gastroparesia (retardo do esvaziamento GI).

Mononeuropatia e mononeuropatia múltipla - Perda motora em nervos craneanos isolados ou múltiplos. Sinais e sintomas: cefaleias e oftamloplegia.

- Retinopatia

Não proliferativa - Perda de células periféricas que envolvem as paredes capilares; a gordura que vazou das paredes capilares formam manchas amarelas brilhantes; pode haver retinopatia isquémica (oclusão); há dilatação segmentar das veias da retina.

Proliferativa - Isquémia estimula factores de crescimento: crescem novos vasos anormais. As novas redes fibrovasculares podem causar hemorragia do humor vítreo e o deslocamento da retina e consequente cegueira.

Diagnóstico:

Medir glicémia em jejum (maior ou igual a 126 mg/dL) ou Sintomas clássicos mais glicémia ocasional (maior ou igual a 200 mg/dL) ou glicémia maior ou igual a 200 mg/dL na prova de tolerância oral à glucose.

Nesta prova, administra-se 75g de glucose e fazem-se colheitas de sangue aos 60 e 120 min. O diabético apresenta valores no jejum maiores que 126 mg/dL e às duas horas valores maiores que 200 mg/dL.

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Laboratorialmente:

- Quantificação da microalbuminúria

- Pesquisa de acetona urinária

- Triglicéridos

- LDL e HDL

- Colesterol

- Quantificação da hemoglubina A1c (glicémia dos 120 dias anteriores)