Saúde-On: Doenças da Tiróide

IV – Hipotiroidismo

Etiologia

A causa mais comum de hipotiroidismo é a tiroidite de Hashimoto, a qual resulta da destruição auto-imune da tiróide, embora a causa precipitante e o mecanismo exacto da auto-imunidade e da destruição subsequente sejam desconhecidos. O hipotiroidismo também pode ser causado pela tiroidite linfocítica, após um período transitório de hipertiroidismo. A ablação tiroidiana, seja pela recessão cirúrgica ou pela radiação terapêutica, comummente resulta em hipotiroidismo.

O hipotiroidismo congénito ocorre aproximadamente em 1 entre 4000 nascimento, sendo que as meninas são afectadas com uma frequência duas vezes maior que os meninos.

Cerca de 15% dos casos são hereditários. As suas causas mais comuns são os erros inatos da síntese de tiroxina (T4).

O hipotiroidismo central, caracterizado pela secreção insuficiente de TSH na presença de baixos níveis de hormonas tiroidianas, é uma doença rara. É causado pelas doenças da hipófise ou do hipotálamo que resultam na diminuição da secreção de TSH. O hipotiroidismo hipofisário (“secundário”) é caracterizado por um número diminuído de tireotrofos funcionantes na hipófise, sendo responsável por uma diminuição quantitativa da secreção de TSH. O hipotiroidismo hipotalâmico (“terciário”) é caracterizado pelas concentrações normais de TSH ou, algumas vezes, aumentadas, porém com anormalidades qualitativas do TSH secretado. Essas anormalidades causam uma falha na actividade biológica do TSH circulante incapacitando-o de se ligar aos seus receptores.

Origem do Hipotiroidismo
Primário	Tiroidite de Hashimoto
	Após ablação da Tiroide
	Deficiência endémica de iodo
Secundário	Disfunção da hipófise
	Tratamento com fármacos
Transitório	Pós-parto (5-10%)
	Tiroidite subaguda ou silenciosa

Patogenia

O hipotiroidismo é caracterizado pelos níveis anormalmente baixos de T4 e T3. Os níveis de tiroxina livres estão sempre diminuídos. O nível sérico de TSH está elevado. A medição do nível de TSH é o teste mais sensível para o hipotiroidismo inicial.

Manifestações Clínicas

- Fraqueza muscular (99%) e pele seca (95%);

- Apatia (91%);

- Edema das pálpebras (90%);

- Intolerância ao frio (83%);

- Diminuição da memória (66%);

- Obstipação (61%);

- Aumento de peso (59%);

- Queda do cabelo (57%);

- Edema generalizado (55%).

Diagnóstico Laboratorial

- TSH aumentado (> 20 um/L no Hashimoto);

- T4 e T3 totais e livres diminuídos;

- Ac anti-tireoglobulina e anti-microssomais (Hashimoto);

- Colesterol e Triglicéridos aumentados;

- Anemia macrocítica.

VI.1 – Tiroidite de Hashimoto

Patologia

Nos primeiros estágios de Tiroidite de Hashimoto a glândula está difusamente aumentada, firme, endurecida e nodular. Com o progresso da doença, a glândula torna-se menor. Nos estágios avançados, a glândula está atrófica e fibrótica. Microscopicamente há destruição dos folículos tiroidianos e a infiltração linfocitária com folículos linfóides. As células epiteliais foliculares sobreviventes da tiróide são grandes, com citoplasma cor-de-rosa abundante. Conforme a progressão da doença, ocorre um aumento na quantidade de fibrose.

Patogenia

A patogenia da Tiroidite de Hashimoto é ainda desconhecida. É possível que um defeito nos linfócitos T supressores permitam aos linfócitos T auxiliares interagir com antigénios específicos nas membranas celulares das células foliculares da tiróide. Uma vez que esses linfócitos se tornam sensíveis aos antigénios tiroidianos, são formados auto-anticorpos que reagem com esses antigénios. Então, a libertação de citocinas e a inflamação causam a destruição glandular. Os auto-anticorpos mais importantes na tiroidite de Hashimoto são o anticorpo antitireoglobulina, o anticorpo antiperoxidase tiroidiana e o anticorpo bloqueador do receptor de TSH.

Doentes com tiroidite de Hashimoto têm com frequência aumentado o antigénio de histocompatibilidade HLA-DR5.

V – Bócio

Etiologia

Causas	Mecanismos Patogénicos
Bócio associado ao hipotiroidismo ou eutiroidismo
Deficiência de Iodo	Interfere com a biossíntese hormonal
Iodo excessivo	Bloqueia a secreção de hormona
Agentes geradores de bócio na dieta ou Na água potável	Interfere com a biossíntese hormona
Medicação geradora de bócio Tioamidas; Tiocianatos; derivados da Anilina	Interfere com a biossíntese de hormona
Lítio	Bloqueia a secreção de hormona
Distúrbios Congénitos Transporte de iodo deficiente; Organificação de iodo deficiente devido à ausência ou redução da peroxidase Síntese de Tireoglobulina anormal Interrelação anormal da iodotirosina Diminuição da proteólise de tireoglobulina Deficiência da deiodinação da iodotirosina	Vários defeitos na biossintese hormonal
Resistência hipofisária e periférica à Hormona tiroideia	Defeitos dos receptores (?)
Bócio associado ao hipertiroidismo
Doença de Graves	Estimulação da glândula pelo Ac TSH-R
Bócio tóxico multinodular	Hiperfunção autónoma
Tumor das células germinativas	Estimulação da glândula pela GCh
Adenoma hipofisário	Superprodução de TSH
Tiroidite	Aumento devido à lesão, infiltração e edema

normal

doença de hashimoto

Patogenia e Patologia

No bócio resultante da diminuição da síntese de hormonas tiroideias, existe uma queda progressiva de T₄ sérico e um aumento progressivo no TSH sérico. À medida que o TSH aumenta, o turnover do iodo pela glândula é acelerado e a taxa da secreção de T₃ em relação à secreção de T₄ fica aumentada. Consequentemente, o T₃ sérico pode estar normal ou aumentado e o paciente pode permanecer clinicamente eutiroideio.

Caso haja uma diminuição mais acentuada da síntese hormonal, a formação de bócio associa-se ao T₄ e T₃ baixo e ao TSH elevado, e os doentes tornam-se hipotiroideio.

Nos primeiros estágios de bócio, existe um aumento difuso da glândula, com hiperplasia celular causada pela estimulação do TSH. Mais tarde, existem folículos aumentados, associados a células epiteliais foliculares achatadas e acumulação de tireoglobulina. Essa acumulação ocorre particularmente no bócio por deficiência de iodo, talvez porque a tireoglobulina escassamente iodinizada seja menos facilmente digerida pelas proteases.

III – Hipertiroidismo

Etiologia

Classificação Etiológica			Mecanismo Patogénico
Superprodução de hormonas tiroidianas
Doença de Graves	Anticorpo estimulante do receptor da hormona Tiroideia (Ac TSH-R[estim])
Bócio tóxico multinodular	Hiperfunção autónoma
Adenoma folicular	Hiperfunção autónoma
Adenoma hipofisário	Hipersecreção de TSH (raro)
Insensibilidade hipofisária	Resistência à hormona tiroideia (rara)
Doença hipotalâmica	Produção excessiva de TRH
Tumores das células germinativas	Estimulação da gonadotropina coriónica humana
Struma ovarii (teratoma ovariano)	Elementos tiroidianos funcionantes
Carcinoma tiroidiano folicular metastático	Metástases funcionantes
Destruição da glândula tiróide
Tiroidite linfocítica	Libertação da hormona depositada
Tiroidite granulomatosa (subaguda)	Libertação da hormona depositada
Tiroidite de Hashimoto	Libertação transitória da hormona depositada
Outros
Tireotoxicose Medicamentosa		Ingestão excessiva de hormona tiroideia exógena

Patogenia

Seja qual for a causa de hipertiroidismo, os níveis séricos de hormonas tiroideias estão elevados.

O hipertiroidismo resultante da doença de Graves é caracterizado pela supressão do nível sérico de TSH. No entanto, os níveis de TSH também podem ser suprimidos em algumas doenças psiquiátricas agudas e outras doenças não-tiroidianas. Nos raros adenomas hipofisários secretores de TSH (hipertiroidismo secundário) e na doença hipotalâmica com produção escessiva de TRH (hipertiroidismo terciário), o hipertiroidismo está acompanhado por um TSH plasmático elevado.

As captações de iodo radioactivo da glândula tiróide estão aumentadas quando a glândula produz um excesso de hormona.

Manifestações Clínicas

- Pele quente e húmida;

- Emagrecimento e fraqueza muscular;

- Palpitações, taquicardia e fibrilhação auricular (ocasional);

- Diarreia;

- Ansiedade e hiperactividade (tremores ocasionais), insónias;

- Osteoporose e hipercalcémia;

- Hiperglicémia e hipocolesterolémia.

Formas de Hipertiroidismo

- Doença de Graves ou de von Basedow;

- Bócio tóxico multinodular;

- Tireotoxicose induzida pelo iodo (amiodarona);

- Tumor trofoblástico (mola hidatiforme, coriocarcinoma do útero ou testículo);

- Aumento da produção de TSH (hipertiroidismo secundário);

- Subclínico.

III.1 – Doença de Graves

Patologia

A doença de Graves é a causa mais comum de hipertiroidismo. É mais comum na mulher, na terceira e quarta década de vida. Os sinais e sintomas aparecem gradualmente e não é obrigatório estarem todos presentes. Nesta condição, a glândula tiróide é simetricamente aumentada e a sua vascularização marcadamente elevada. Microscopicamente, as células epiteliais foliculares são de aparência colunar e aumentadas em número e tamanho. Os folículos são pequenos e compactamente agrupados. O colóide é escasso; as bordas têm aparência recortada em consequência da rápida proteólise da tireoglobulina. O interstício da glândula está difusamente infiltrado por linfócitos e pode conter folículos linfóides com centros germinativos.

A formação de Ac TSH-R em doentes com doença de Graves é ainda desconhecida, no entanto sabe-se que esta é uma doença familiar.

Normal Os doentes com hipertiroidismo da doença de Graves podem posteriormente desenvolver hipotiroidismo por um dos seguintes mecanismo: (1) ablação tiroidiana por cirurgia ou tratamento com iodo radioactivo I¹³¹; (2) tiroidite auto-imune, levando à destruição da tiróide; (3) desenvolvimento de anticorpos que bloqueiam a estimulação do TSH.