Hipertiroidismo

III – Hipertiroidismo

Etiologia

Classificação Etiológica			Mecanismo Patogénico
Superprodução de hormonas tiroidianas
Doença de Graves	Anticorpo estimulante do receptor da hormona Tiroideia (Ac TSH-R[estim])
Bócio tóxico multinodular	Hiperfunção autónoma
Adenoma folicular	Hiperfunção autónoma
Adenoma hipofisário	Hipersecreção de TSH (raro)
Insensibilidade hipofisária	Resistência à hormona tiroideia (rara)
Doença hipotalâmica	Produção excessiva de TRH
Tumores das células germinativas	Estimulação da gonadotropina coriónica humana
Struma ovarii (teratoma ovariano)	Elementos tiroidianos funcionantes
Carcinoma tiroidiano folicular metastático	Metástases funcionantes
Destruição da glândula tiróide
Tiroidite linfocítica	Libertação da hormona depositada
Tiroidite granulomatosa (subaguda)	Libertação da hormona depositada
Tiroidite de Hashimoto	Libertação transitória da hormona depositada
Outros
Tireotoxicose Medicamentosa		Ingestão excessiva de hormona tiroideia exógena

Patogenia

            Seja qual for a causa de hipertiroidismo, os níveis séricos de hormonas tiroideias estão elevados.

            O hipertiroidismo resultante da doença de Graves é caracterizado pela supressão do nível sérico de TSH. No entanto, os níveis de TSH também podem ser suprimidos em algumas doenças psiquiátricas agudas e outras doenças não-tiroidianas. Nos raros adenomas hipofisários secretores de TSH (hipertiroidismo secundário) e na doença hipotalâmica com produção escessiva de TRH (hipertiroidismo terciário), o hipertiroidismo está acompanhado por um TSH plasmático elevado.

            As captações de iodo radioactivo da glândula tiróide estão aumentadas quando a glândula produz um excesso de hormona.

Manifestações Clínicas

- Pele quente e húmida;

- Emagrecimento e fraqueza muscular;

- Palpitações, taquicardia e fibrilhação auricular (ocasional);

- Diarreia;

- Ansiedade e hiperactividade (tremores ocasionais), insónias;

- Osteoporose e hipercalcémia;

- Hiperglicémia e hipocolesterolémia.

Formas de Hipertiroidismo

- Doença de Graves ou de von Basedow;

- Bócio tóxico multinodular;

- Tireotoxicose induzida pelo iodo (amiodarona);

- Tumor trofoblástico (mola hidatiforme, coriocarcinoma do útero ou testículo);

- Aumento da produção de TSH (hipertiroidismo secundário);

- Subclínico.

III.1 – Doença de Graves

Patologia

A doença de Graves é a causa mais comum de hipertiroidismo. É mais comum na mulher, na terceira e quarta década de vida. Os sinais e sintomas aparecem gradualmente e não é obrigatório estarem todos presentes. Nesta condição, a glândula tiróide é simetricamente aumentada e a sua vascularização marcadamente elevada. Microscopicamente, as células epiteliais foliculares são de aparência colunar e aumentadas em número e tamanho. Os folículos são pequenos e compactamente agrupados. O colóide é escasso; as bordas têm aparência recortada em consequência da rápida proteólise da tireoglobulina. O interstício da glândula está difusamente infiltrado por linfócitos e pode conter folículos linfóides com centros germinativos. 

A formação de Ac TSH-R em doentes com doença de Graves é ainda desconhecida, no entanto sabe-se que esta é uma doença familiar.

Normal  Os doentes com hipertiroidismo da doença de Graves podem posteriormente desenvolver hipotiroidismo por um dos seguintes mecanismo: (1) ablação tiroidiana por cirurgia ou tratamento com iodo radioactivo I¹³¹; (2) tiroidite auto-imune, levando à destruição da tiróide; (3) desenvolvimento de anticorpos que bloqueiam a estimulação do TSH.

 doença de Graves

           

Diagnóstico Laboratorial

- TSH suprimido (<0,1 Um/L);

- TRabs positivos (importante na grávida e na avaliação da resposta aos fármacos antitiroideus);

- T4 e T3 totais e livres aumentados.

Visão geral da Doença Tiroidiana

II – Visão geral da Doença Tiroidiana

            O clínico habitualmente encontra doentes com um dos 5 tipos de disfunção tiroideana: (1) hipertiroidismo (tireotoxicose), causado por um excesso de hormona; (2) hipotiroidismo (mixedema), causado por uma deficiência de hormona; (3) bócio, um crescimento difuso da glândula causado pela elevação prolongada de TSH; (4) nódulo tiroidiano, um aumento localizado de uma parte da glândula, causado por uma neoplasia benigna ou maligna; (5) testes anormais da função tiroidiana.

            Alguns testes laboratoriais são úteis na avaliação dos doentes suspeitos de ter uma disfunção tiroidiana. O primeiro é a medição do TSH. O TSH está abaixo do normal no hipertiroidismo. O segundo é a medição da tiroxina (T4) não ligada a proteínas. Os níveis de T3 também podem ser medidos mas, como têm uma meia-vida curta, estes ensaios tornam-se difíceis.

            Vários tipos de auto-anticorpos são detectados em doentes com disfunção da tiróide, incluindo: (1) anticorpo da peroxidase tiroidiana (Ac POT); (2) anticorpo da tireoglobulina (Ac Tg); (3) anticorpo do receptor de TSH, tanto estimulante como bloqueante.

Meios auxiliares de diagnóstico utilizados na avaliação das patologias tiroideias:

- Citologia (para exame histológico);

- Cintigrafia (teste de captação de iodo radioactivo ¹²³I, RAIU);

- Ecografia;

- Doseamentos séricos de:

o    TSH (teste do TRH)

o    T3 e T4 totais; T3 e T4 livres

o    SHBG

o    Anticorpos anti-microssomais, anti-tiroglobulina

o    Trabs (anticorpos estimulantes da tiróide)

o    Tireoglobulina

o    T3r

A Tiróide: Estrutura e fisiologia

I – Estrutura e Função normais

            A glândula tiróide sintetiza as hormonas tiroxina (T₄) e a triiodotiroxina (T₃), aminoácidos contendo iodo que regulam a taxa metabólica do corpo. Os níveis adequados das hormonas tiroideias são necessários nos lactentes para o desenvolvimento normal do SNC, nas crianças para o crescimento e maturação esqueléticos normais, e nos adultos para o funcionamento normal dos sistemas de órgãos múltiplos. A disfunção da tiróide é um dos distúrbios endócrinos mais comuns na prática clínica.

I.1 – Fisiologia

Formação e Secreção das hormonas tiroideias

            As células tiroidianas foliculares têm três funções: (1) armazenar e transportar iodo para o colóide; (2) sintetizar tireoglobulina, uma glicoproteína composta por duas subunidades e contendo vários resíduos de tirosina, e secretá-la no interior do colóide; (3) libertar as hormonas tiroidianas a partir da tireoglobulina e secretá-las na circulação. O T₃ e T₄ são sintetizados no interior do colóide pela ionização e condensação das moléculas de tirosina.

            Para a síntese normal de hormonas tiroideias, um adulto necessita da ingestão diária de no mínimo 150 µg de iodo. O iodo ingerido na comida é primeiro convertido em iodeto, que é absorvido e captado pela tiróide. As células foliculares transportam o iodeto da circulação para o colóide. O transportador é uma proteína da membrana celular. Este transporte é estimulado pela hormona estimulante da tiróide (TSH). No nível normal de síntese de hormonas tiroideias, cerca de 120 µg/dia de iodeto entram na tiróide. 

            A síntese de hormonas tiroideias é catalisada pela enzima peroxidase da tiróide. O iodo entra no colóide e é rapidamente ligado na posição 3 às moléculas de tirosina ligadas à tireoglobulina, formando a monoiodotirosina (MIT). A MIT é então iodinizada na posição 5, formando a diiodotirosina (DIT). Então, duas moléculas de DIT condensam para formar uma molécula de tiroxina (T₄). Da condensação de MIT e DIT origina-se T₃. Também é formada uma pequena quantidade de T₃ reverso. Na tiróide normal a distribuição média dos compostos iodados é de 23% de MIT, 33% de DIT, 35% de T₄, 7% de T₃ e 2% de T₃ reverso.

            O nível plasmático normal de T₄ é de aproximadamente 8 µg/dl e de T₃ é de 0,15 µg/dl. Ambas as hormonas são ligadas às proteínas plasmáticas, incluindo a albumina, a transteritina e a globulina ligante da tiroxina (GLT). As proteínas ligantes servem para transportar o T₄ e T₃ no soro e para facilitar a distribuição uniforme das hormonas para o interior dos tecidos. Fisiologicamente, são o T₄ e T₃ livres no plasma que são activados e inibem a secreção hipofisária de TSH.

Regulação da Secreção Tiroidiana

A secreção das hormonas da tiróide é estimulada pela hormona estimulante da tiróide (TSH, tireotrofina), produzida pela hipófise. A secreção de TSH hipofisária é, por sua vez, estimulada pela hormona libertadora de tireotrofina (TRH), um tripéptido secretado pelo hipotálamo.

A média dos níveis plasmáticos de TSH é de 2 Um/L (variação normal: 0,4 a 4,8 um/L).

O T₄ e o T₃ livres circulantes inibem a secreção de TSH pela hipófise, tanto directamente, como indirectamente, através da regulação da biossíntese de TRH no hipotálamo.

Mecanismos de acção das Hormonas Tiroideias

As hormonas tiroideias entram nas células tanto por difusão passiva, como pelo transporte específico através da membrana celular e do citoplasma. Dentro do citoplasma, a maior parte do T₄ é convertida em T₃. Existem nos tecidos humanos pelo menos dois tipos de receptores T₃, codificados por genes diferentes. Esses dois receptores são chamados RTh-α1 e RTh-β1. As duas formas diferentes de receptores podem ajudar a explicar tanto as variações normais no grau de resposta à hormona nos vários órgãos, como as anormalidades teciduais selectivas encontradas em várias síndromes.

Função das Hormonas Tiroideias

- Papel fundamental no desenvolvimento e crescimento normal do organismo actuando praticamente em todos os tecidos.

- Regular o gasto o energético celular geral e a utilização de substratos.

- Acção permissiva, isto é, sensibilizam um grande número de tecidos para a acção de outras hormonas.

Efeitos das Hormonas Tiroideias

Tecido Alvo	Efeito	Mecanismo
Coração	Cronotrópico	Aumento do número e afinidade dos receptores β-adrenérgicos
	Ionotrópico	Aumento das respostas às catecolaminas circulantes; Aumento da proporção da cadeia pesada da α-miosina (com maior actividade da ATPase)
Tecido Adiposo	Catabólico	Estimulação da lipólise
Músculo	Catabólico	Aumento da quebra proteica
Osso	Promoção do desenvolvimento e metabólico	Promoção do crescimento e desenvolvimento de esqueletos normais; remodelação óssea acelerada
Sistema Nervoso	Promoção do Desenvolvimento	Promoção do desenvolvimento normal do cérebro
Intestino	Metabólico	Aumento da taxa de absorção de hidratos de carbono
Lipoproteína	Metabólico	Estímulo à formação de receptores de LDL
Outros	Calorigénico	Estimulo ao consumo de oxigénio pelos tecidos metabolicamente activos; Aumento da taxa metabólica

Efeitos das Hormonas Tiroideias
Primários	Secundários
Metabolismo aeróbico (aumento consumo oxigénio)	Crescimento / Desenvolvimento
Metabolismo da glucose (aumento do turn-over)	Débito Cardíaco
Metabolismo das proteínas	Ventilação
Metabolismo dos lípidos	Actividade do SNC
Transporte iónico (Na+)	Termoregulação (termogénese)
	Função muscular
	Actividade gastrointestinal
	Funções reprodutoras