Patologias da Mama

Doença fibroquística da mama

É uma alteração epitelial comum, em que aumenta o estroma fibroso, com dilatação dos ductos e formação de quistos de vários tamanhos. Os quistos correspondem a nódulos palpáveis na mama que resultam de um aumento dos níveis de estrogénios ou da maior sensibilidade a estes. Geralmente são multifocais e bilaterais e o seu tamanho é variável. Constituem um risco mínimo ou sem aumento de risco para carcinoma da mama.

Fibroadenoma

 

É o tumor benigno da mama mais comum (1 em cada 9 mulheres), sendo a principal causa de morte entre os 35 e os 50 anos. O pico de incidência é na mulher jovem (20-30 anos), em idade fértil. Consiste num nódulo encapsulado, único, móvel, de consistência elástica, de tecido fibroso e com epitélio tipo ductal. Surgem por aumento da sensibilidade aos estrogénios. Quase nunca se tornam malignos, mas pode acontecer.

Factores de risco:

- Genéticos e ambientais (BRCA1, BRCA2).

- Menarca precoce a menopausa tardia.

- Doença quística da mama.

- Primeira gravidez tardia.

- Nulíparas.

- Radiação.

- Predisposição familiar.

- Obesidade: Formação de estrogénios (estrona) no tecido adiposo.

Carcinoma da mama

 É a 2ª causa de morte por cancro na mulher (a seguir ao cancro do pulmão). É mais comum no quadrante superior externo da mama. 90% têm origem no epitélio ductal e o restante tem origem no epitélio glandular lobular.

Classificação:

- Não invasivo (In situ)- Limitados aos ductos e lóbulos, com ausência de fibrose o que dificulta a detecção por palpação;

- Invasivo (Infiltrativo)- as células tumorais atravessam a membrana basal e podem metastizar (para os gânglios e à distância: metásteses axilares, hepáticas, ósseas). Na altura do diagnóstico 50% já têm metásteses. São o tipo mais comum e incluem:

   - Carcinoma ductal invasivo (mais comum - 70-80%): usualmente associado a carcinoma ductal in situ, que se estende normalmente para os gânglios linfáticos.

   - Carcinoma Lobular invasivo (5-10%): tem prognóstico semelhante ao carcinoma ductal invasivo.

   - Carcinoma inflamatório mamário (1-3%): muito agressivo. Mau prognóstico.

Estadios:

Estadio I- doença em estado inicial: tumor está confinado à mama (nódulos-negativo). Cerca de 95 a 98% sobrevivem 5 anos após tratamento.

Estadio II- doença num estado inicial: tumor espalha-se para zona dos nódulos axilares ipsilaterais (nódulos-negativo). 76 a 88% das mulheres vivem pelo menos 5 anos após o diagnóstico.

Estadio III- doença local avançada: o tumor espalha-se para as estruturas superficiais para cavidade peitoral; envolvimento dos nódulos ipsilaterais mamários internos. 49 a 56% das mulheres vivem pelo menos 5 anos após o diagnóstico.

Estadio IV- doença em estado avançado: metástases presentes em locais distantes como ossos, fígado, pulmões, cérebro, incluindo envolvimento dos nódulos supraclaviculares. Tempo médio de sobrevivência situa-se entre 18 e 24 meses. Entre 15 e 20% sobrevivem 5 anos após o diagnóstico.

Factores de risco:

Factores genéticos:

     - História familiar (neoplasias em idades mais precoces, < 65 anos).

     - Cancro da mama hereditário (mutações genéticas).

Influências hormonais:

     - Idade (rara em idades <25-30 anos; o risco aumenta com a idade, estabilizando na menopausa).

     - Idade da menarca (1ª menstruação) e idade da menopausa (menarcas precoces e menopausas tardias aumentam o risco).

    - Idade da 1ª gestação (Nulípara (sem filhos), primeira gravidez >35 anos, não amamentação).

     - Alterações mamárias benignas.

     - Terapêutica hormonal de substituição (ainda controverso; risco aumenta quando duração terapêutica > 5 a 10 anos; benefícios da THS – atraso no desenvolvimento de osteoporose e protecção cardio-vascular).

     - Carcinoma do endométrio.

Influências ambientais:

     - Exposição a radiação ionizante (sobretudo em idade jovem).

     - Obesidade, tabagismo, álcool, dieta rica em gorduras (controverso; poderá ser predisponente).

Diagnóstico:

- Nódulo mamário palpável.

- Retracção cutânea da pele suprajacente.

- Retracção do mamilo.

- Pele em casca de laranja (invasão linfática).

- Invasão do plano cutâneo.

- Corrimento mamilar (hemático, uniporo e unilateral (grande probabilidade).

Tratamento:

- Cirúrgico – mastectomia (remoção do seio) parcial ou total.

- Radio e Quimioterapia.

- Marcador tumoral: CA15.3 (controlo pós-cirúrgico). Este marcador também está aumentado em patologias hepáticas benignas.

Prevenção:

- Mamografia regular (anual depois dos 45 anos).

- Tamoxifeno – Agente quimioterápico com afinidade para os receptores dos estrogénios, utilizado no período pós-cirúrgico. Actua como um agente bloqueador, privando o tumor do estímulo dos estrogénios que sustentam o seu crescimento.

Patologias Uterinas

Endometriose

Esta doença afecta cerca de 7% das mulheres, caracterizando-se pelo depósito de tecido endometrial em locais exteriores ao útero (cavidade abdominal, ossos, pulmão, etc). Estes fragmentos de tecido são expelidos pelo infundíbulo da trompa para a cavidade pélvica, onde se estabelecem. A taxa de endometriose nos ovários é cerca de 80% dada a proximidade estrutural. Por outro lado, as células endometriais podem ter acesso a vasos linfáticos e sanguíneos (veias), através dos quais são transportadas para nódulos linfáticos regionais ou locais mais distantes (ex. pulmões e ossos). Seja qual for a sua localização, este tecido endometrial está sujeito a mudanças induzidas pelos ciclos endócrinos o que significa que prolifera sob a influência de níveis de estrogénios e progesterona elevados e sofre necrose e sangramento quando estes níveis declinam, podendo originar irritação peritoneal e dor durante a menstruação (dismenorreia). Após a hemorragia, a organização do sangue coagulado poderá produzir adesões entre superfícies de órgãos afectados e paredes pélvicas, causando dor pela restrição de movimento normal das vísceras durante exercício físico, defecação e diurese.

A endometriose pode causar infertilidade devido à ruptura da superfície ovárica e obstrução das trompas de Falópio. Em alguns casos, formam-se quistos com sangue coagulado nos ovários.

O tratamento consiste em anticoncepcionais e intervenção cirúrgica. As mulheres com esta patologia melhoram muito quando conseguem engravidar, pois durante essa fase há diminuição dessas alterações.

Carcinoma cervical

Patologias do útero

O carcinoma do colo do útero tem uma evolução lenta (5-20 anos), havendo uma alteração progressiva das células do colo do útero. Surge em mulheres jovens, que iniciam cedo a vida sexual e que têm múltiplos parceiros. A incidência de carcinoma cervical tem um pico aos 30 anos enquanto que o carcinoma invasivo ocorre aos 50 anos.

O cérvix corresponde ao terço inferior do útero. A porção que se projecta na vagina proximal é o exocérvix enquanto que a região adjacente ao corpo do útero designa-se por endocérvix. O exocérvix está protegido por uma camada epitelial escamosa e estratificada sob a qual existe uma camada de células de reserva que substitui as células que descamam da superfície. O endocérvix é, por seu turno, revestido por uma simples camada epitelial colunar. É sobretudo na zona de transição entre o endocérvix e o exocérvix que se desenvolve o carcinoma cervical.

As alterações do epitélio do exocérvix surgem devido à exposição a vários agentes irritantes vaginais como alterações de pH, mudanças dos níveis de estrogénios, trauma devido a coito e parto. Consequentemente, o epitélio do exocérvix sofre um espessamento e reforço adaptativo originando uma metaplasia escamosa, conhecida como zona de transformação a partir da qual frequentemente se desenvolve o carcinoma. O desenvolvimento do carcinoma invasivo a partir das células metaplásicas da zona de transformação demora um período de anos e envolve uma sequência de transformações. As mudanças iniciais incluem displasia das células nas camadas profundas com as células mais superficiais retendo a sua aparência normal. Em estadios mais avançados, a superfície torna-se pleomórfica e todas as camadas epiteliais apresentam displasia. Segue-se a transformação crítica da displasia em neoplasia, com um aumento de anaplasia e características extremas de pleomorfismo num carcinoma em pleno desenvolvimento em todas as camadas. Neste ponto, o tumor está confinado ao epitélio – carcinoma in situ. A não ser que haja intervenção atempada, o tumor invade os tecidos adjacentes, rompendo a membrana basal. Com uma invasão extensa, os órgãos adjacentes são afectados e o acesso aos vasos linfáticos é alcançado, seguindo-se metástases para nódulos linfáticos regionais, pulmão e fígado. Metástases por via hematológica são raras.

Diagnóstico/rastreio:

O teste de Papanicolau, através da recolha de uma amostra de epitélio cervical e sua análise, permite avaliar o estadio do epitélio no contexto das progressivas mudanças que antecedem a invasão. Este teste é recomendado anualmente a partir dos 18 anos ou no inicio da actividade sexual, como prevenção assim como a vacinação para o Papiloma Vírus Humano (HPV) pois associa-se a infecção (genótipos 16 e 18) ao desenvolvimento de neoplasia. Em situações de citologia anormal, é necessário confirmar o diagnóstico. Até à fase de carcinoma in situ é assintomático.

Manifestações clínicas:

Apresenta sintomatologia quando metastiza para outros órgãos:

- sangramento anormal;

- corrimento vaginal (leucorreia);

- dor abdominal (irritação e compressão de estruturas pélvicas);

- hidronefrose (por compressão do uréter) e falha renal;

- invasão das paredes junto ao recto e bexiga que levam à formação de fístulas entre estas estruturas e o útero.

Tratamento:

A detecção precoce está associada ao sucesso pois quando a neoplasia está restrita ao epitélio a sua remoção e destruição é simples. Em estadios mais avançados, pode ser necessário recorrer a histerectomia (remoção cirúrgica do útero), excisão do tumor invasor e radioterapia.

Tumores do miométrio  

Os tumores do miométrio têm essencialmente duas formas, leiomiosarcoma (forma maligna rara) e leiomioma (forma benigna comum). O seu desenvolvimento é influenciado pelos estrogéneos e progesterona, ie, durante a fase reprodutiva, pelo que aumentam de tamanho durante a gravidez e regridem na menopausa.

Leiomioma: Tumor benigno originado a partir do tecido muscular liso do útero, sendo também conhecido por fibróide. Atinge 1 em cada 4 mulheres acima dos 30 anos, sendo menos comum na raça negra. A sua causa é desconhecida embora disfunções cromossómicas possam desempenhar algum papel. Os leiomiomas variam muito em tamanho, desde formas pequenas a grandes, esféricas ou massas sem cápsula com mais de 25 cm de diâmetro. Por vezes projectam-se na cavidade intra-uterina. Dependendo da sua localização, tamanho e quantidade, podem ser assintomáticos, mesmo quando volumosos, ou produzir uma variedade de padrões de sinais e sintomas associados às estruturas pélvicas comprimidas.

Manisfestações clínicas:

- períodos menstruais prolongados com fluxo aumentado, sangramento fora do normal, algumas vezes com coágulos, podendo levar à anemia nos leiomiomas submucosos;

- dismenorreia - aumento da intensidade das cólicas menstruais;

- aumento da frequência urinária (devido à compressão da bexiga);

- dor abdominal e/ou durante o acto sexual (dispareunia;

- dor súbita quando ocorre interrupção do suprimento sanguíneo e compromisso da fertilidade;

- aumento do volume abdominal;

- nas mulheres grávidas, os miomas aumentam a frequência de aborto espontâneo assim que se inicia o desenvolvimento do feto, inércia uterina e hemorragia pós-parto.

Leiomiosarcoma: Neoplasia maligna pouco comum que surge directamente do miométrio ou do estroma endometrial que sofre diferenciação em músculo liso. Tem prognóstico reservado, devido à extensa metastização. Atinge as mulheres com mais de 50 anos (incidência máxima entre os 40 e 60 anos). Apresenta taxas de sobrevivência de apenas 20-40% após o diagnóstico, sendo que o tratamento aconselhado é a histerectomia.

Outros conceitos

Dismenorreia: dor que pode variar desde ligeiramente desconfortável até severa, interferindo com a actividade normal. É causada por contracções uterinas exageradas. O mecanismo subjacente parece depender da acção de elevados níveis de prostaglandinas sobre o miométrio presentes durante a 2ª metade do ciclo ovárico quando existem elevados níveis de progesterona. Outros músculos lisos são afectados produzindo dor de cabeça, náuseas e vómitos.

Sangramento anormal uterino: podem ocorrer anormalidades durante o período menstrual que incluem fluxo prolongado, excessivo ou escasso. Outras anormalidades, como sangramento entre períodos menstruais podem ocorrer sem que estejam associados a desconforto abdominal.

- menorragia: sangramento vaginal excessivo.

- metrorragia: sangramento vaginal irregular ou anormalmente prolongado.

Hipotiroidismo

IV – Hipotiroidismo

Etiologia

            A causa mais comum de hipotiroidismo é a tiroidite de Hashimoto, a qual resulta da destruição auto-imune da tiróide, embora a causa precipitante e o mecanismo exacto da auto-imunidade e da destruição subsequente sejam desconhecidos. O hipotiroidismo também pode ser causado pela tiroidite linfocítica, após um período transitório de hipertiroidismo. A ablação tiroidiana, seja pela recessão cirúrgica ou pela radiação terapêutica, comummente resulta em hipotiroidismo.

            O hipotiroidismo congénito ocorre aproximadamente em 1 entre 4000 nascimento, sendo que as meninas são afectadas com uma frequência duas vezes maior que os meninos.

            Cerca de 15% dos casos são hereditários. As suas causas mais comuns são os erros inatos da síntese de tiroxina (T4).

             O hipotiroidismo central, caracterizado pela secreção insuficiente de TSH na presença de baixos níveis de hormonas tiroidianas, é uma doença rara. É causado pelas doenças da hipófise ou do hipotálamo que resultam na diminuição da secreção de TSH. O hipotiroidismo hipofisário (“secundário”) é caracterizado por um número diminuído de tireotrofos funcionantes na hipófise, sendo responsável por uma diminuição quantitativa da secreção de TSH. O hipotiroidismo hipotalâmico (“terciário”) é caracterizado pelas concentrações normais de TSH ou, algumas vezes, aumentadas, porém com anormalidades qualitativas do TSH secretado. Essas anormalidades causam uma falha na actividade biológica do TSH circulante incapacitando-o de se ligar aos seus receptores.

Origem do Hipotiroidismo
Primário	Tiroidite de Hashimoto
	Após ablação da Tiroide
	Deficiência endémica de iodo
Secundário	Disfunção da hipófise
	Tratamento com fármacos
Transitório	Pós-parto (5-10%)
	Tiroidite subaguda ou silenciosa

Patogenia

            O hipotiroidismo é caracterizado pelos níveis anormalmente baixos de T4 e T3. Os níveis de tiroxina livres estão sempre diminuídos. O nível sérico de TSH está elevado. A medição do nível de TSH é o teste mais sensível para o hipotiroidismo inicial.

Manifestações Clínicas

- Fraqueza muscular (99%) e pele seca (95%);

- Apatia (91%);

- Edema das pálpebras (90%);

- Intolerância ao frio (83%);

- Diminuição da memória (66%);

- Obstipação (61%);

- Aumento de peso (59%);

- Queda do cabelo (57%);

- Edema generalizado (55%).

Diagnóstico Laboratorial

- TSH aumentado (> 20 um/L no Hashimoto);

- T4 e T3 totais e livres diminuídos;

- Ac anti-tireoglobulina e anti-microssomais (Hashimoto);

- Colesterol e Triglicéridos aumentados;

- Anemia macrocítica.

VI.1 – Tiroidite de Hashimoto

Patologia

             Nos primeiros estágios de Tiroidite de Hashimoto a glândula está difusamente aumentada, firme, endurecida e nodular. Com o progresso da doença, a glândula torna-se menor. Nos estágios avançados, a glândula está atrófica e fibrótica. Microscopicamente há destruição dos folículos tiroidianos e a infiltração linfocitária com folículos linfóides. As células epiteliais foliculares sobreviventes da tiróide são grandes, com citoplasma cor-de-rosa abundante. Conforme a progressão da doença, ocorre um aumento na quantidade de fibrose.

Patogenia

            A patogenia da Tiroidite de Hashimoto é ainda desconhecida. É possível que um defeito nos linfócitos T supressores permitam aos linfócitos T auxiliares interagir com antigénios específicos nas membranas celulares das células foliculares da tiróide. Uma vez que esses linfócitos se tornam sensíveis aos antigénios tiroidianos, são formados auto-anticorpos que reagem com esses antigénios. Então, a libertação de citocinas e a inflamação causam a destruição glandular. Os auto-anticorpos mais importantes na tiroidite de Hashimoto são o anticorpo antitireoglobulina, o anticorpo antiperoxidase tiroidiana e o anticorpo bloqueador do receptor de TSH.

            Doentes com tiroidite de Hashimoto têm com frequência aumentado o antigénio de histocompatibilidade HLA-DR5.

V – Bócio

Etiologia

Causas	Mecanismos Patogénicos
Bócio associado ao hipotiroidismo ou eutiroidismo
Deficiência de Iodo	Interfere com a biossíntese hormonal
Iodo excessivo	Bloqueia a secreção de hormona
Agentes geradores de bócio na dieta ou Na água potável	Interfere com a biossíntese hormona
Medicação geradora de bócio Tioamidas; Tiocianatos; derivados da Anilina	Interfere com a biossíntese de hormona
Lítio	Bloqueia a secreção de hormona
Distúrbios Congénitos Transporte de iodo deficiente; Organificação de iodo deficiente devido à ausência ou redução da peroxidase Síntese de Tireoglobulina anormal Interrelação anormal da iodotirosina Diminuição da proteólise de tireoglobulina Deficiência da deiodinação da iodotirosina	Vários defeitos na biossintese hormonal
Resistência hipofisária e periférica à Hormona tiroideia	Defeitos dos receptores (?)
Bócio associado ao hipertiroidismo
Doença de Graves	Estimulação da glândula pelo Ac TSH-R
Bócio tóxico multinodular	Hiperfunção autónoma
Tumor das células germinativas	Estimulação da glândula pela GCh
Adenoma hipofisário	Superprodução de TSH
Tiroidite	Aumento devido à lesão, infiltração e  edema

normal

doença de hashimoto

Patogenia e Patologia

            No bócio resultante da diminuição da síntese de hormonas tiroideias, existe uma queda progressiva de T₄ sérico e um aumento progressivo no TSH sérico. À medida que o TSH aumenta, o turnover do iodo pela glândula é acelerado e a taxa da secreção de T₃ em relação à secreção de T₄ fica aumentada. Consequentemente, o T₃ sérico pode estar normal ou aumentado e o paciente pode permanecer clinicamente eutiroideio.

            Caso haja uma diminuição mais acentuada da síntese hormonal, a formação de bócio associa-se ao T₄ e T₃ baixo e ao TSH elevado, e os doentes tornam-se hipotiroideio.

            Nos primeiros estágios de bócio, existe um aumento difuso da glândula, com hiperplasia celular causada pela estimulação do TSH. Mais tarde, existem folículos aumentados, associados a células epiteliais foliculares achatadas e acumulação de tireoglobulina. Essa acumulação ocorre particularmente no bócio por deficiência de iodo, talvez porque a tireoglobulina escassamente iodinizada seja menos facilmente digerida pelas proteases.